Qu'est-ce qu'une réclamation en assurance? | Déroulement, processus et plus

L’essentiel

Une réclamation en assurance est une demande présentée au fournisseur d’assurance par un titulaire de police pour obtenir l’indemnisation d’un sinistre.
Le fait de présenter une réclamation en assurance peut entraîner une augmentation de prime (mais pas toujours).
Les réclamations en assurance sont traitées par des experts en sinistres, qui déterminent le montant que l’assureur devrait régler selon les détails du sinistre et le libellé de la police.

Qu’est-ce qu’une réclamation en assurance?

Un sinistre est un événement subit et imprévu qui coûte de l’argent à un assuré. Après avoir subi un sinistre, un titulaire de police peut demander un remboursement de la part de sa compagnie d’assurance. Il s’agit d’une réclamation.

L’assurance a pour objectif de rétablir l’état financier d’un assuré selon ce qu’il était avant le sinistre. Ce processus s’appelle indemnisation. Si le sinistre a été provoqué par un événement couvert en vertu de la police d’assurance, l’assureur indemnisera l’assuré la valeur du sinistre, pas plus ni moins (à condition que celle-ci s’inscrive dans le cadre des limitations de la police d’assurance).

Comment se déroule-t-elle une réclamation en assurance?

Exemple

Une tempête de grêle a endommagé la maison de Victor hier soir. Cela coûtera des milliers de dollars pour réparer le bardage, les fenêtres et les articles sur sa terrasse, comme les meubles de patio et le barbecue. Heureusement, Victor a souscrit une assurance habitation qui couvre les dommages causés par la grêle. Le lendemain matin, il présente une réclamation auprès de son fournisseur d’assurance. Victor s’attend à ce que son fournisseur d’assurance règle toutes les réparations. De cette manière, il se trouvera dans la même situation financière qu’avant la tempête.

Quand vous souffrez une perte, vous vous attendez à ce que votre compagnie d’assurance vous indemnise. Cependant, la couverture est régie par les conditions de la police d’assurance. Les compagnies d’assurance sont responsables de la protection des milliers de clients; elles ne peuvent pas régler les pertes exclues par simple générosité. Les assureurs conçoivent leur couverture pour protéger autant de clients que possible, à condition de ne pas faire faillite ou imposer des primes inabordables.

Lorsqu’un client comme Victor présente une réclamation, la compagnie d’assurance y affectera un expert en sinistres. Un expert en sinistres traite les réclamations au nom de l’assureur.

Nous vous invitons à lire notre explication détaillée sur le rôle de l’expert en sinistres ci-dessous&nsbp;:

Exemple

Nicole est une experte en sinistres qui travaille pour le fournisseur d’assurance de Victor. Elle enregistre tous les détails que Victor lui donne au téléphone au sujet de la tempête de grêle. Elle l’informe que les dommages à la maison seront couverts, à l’exception des dommages à ses meubles de patio et de son barbecue. Pourquoi? Parce que Victor a souscrit une police à formule étendue. Ce genre de police propose une couverture compréhensive pour sa maison (habitation), mais ne protège pas ses possessions (biens meubles) contre tous les pertes (risques) spécifiés. Dans sa police, la grêle ne s’inscrit pas dans le cadre des risques couverts pour ses biens meubles.

Après un sinistre sévère, comme une tempête ou un incendie, il n’est pas toujours évident de déterminer l’admissibilité à la couverture. Dans le cas de Victor, il veut que sa compagnie d’assurance couvre tous les articles endommagés. Toutefois, sa police stipule que seulement son habitation (la maison et les structures attenantes) est admissible à la couverture pour la grêle; les biens meubles, en revanche, ne le sont pas.

Victor a présenté une réclamation pour tous les articles endommagés par la tempête. Son expert en sinistres a accepté les dommages aux biens couverts par sa police, les fenêtres et le bardage endommagés en l’occurrence. Ensuite, la compagnie d’assurance règle les réparations à la maison de Victor. Malheureusement, Victor doit payer lui-même les réparations/le remplacement des meubles endommagés.

L’expert en sinistres doit également examiner d’autres aspects de la réclamation. Les assureurs ont recours à différentes méthodes de règlement, en fonction du type de police souscrite. Par exemple, on peut régler un sinistre selon la valeur à neuf. Cela signifie que l’assureur réglera le coût de remplacer l’article endommagé ou détruit par un article neuf semblable.

Les assureurs peuvent également remplacer les biens selon la valeur au jour du sinistre. Plus précisément, l’assureur offre un règlement selon la valeur de l’article au moment du sinistre, tout en tenant compte de l’âge et de l’état de l’article. Ces bases de règlement se trouvent dans chaque police d’assurance. L’expert en sinistres doit déterminer quelle formule de règlement appliquer à la réclamation.

Les réclamations en responsabilité civile sont beaucoup plus compliquées. Au lieu de régler le remplacement ou la réparation des biens, l’assureur règle les frais juridiques et les dommages-intérêts compensatoires.

Les dommages-intérêts compensatoires sont censés compenser la victime, alors que les dommages punitifs sont imputés au coupable. Remarquez que les polices d’assurance habitation ne couvrent pas les dommages punitifs.

Dans une réclamation en responsabilité civile, la compagnie d’assurance doit toujours déterminer ce qui est couvert et pour combien. Toutefois, on doit s’attendre à ce que le processus juridique ait suivi son cours avant de procéder.

Qu’est-ce que le processus de réclamation?

Si vous avez subi un sinistre admissible en vertu de votre assurance, vous devez présenter une réclamation dans les plus brefs délais. La machinerie des réclamations peut sembler intimidante, mais elle est assez simple (au moins chez Square One) :

Présentez votre réclamation auprès de votre fournisseur d’assurance.

Vous pouvez présenter votre réclamation au téléphone, mais bon nombre de fournisseurs d’assurance (y compris Square One) vous permettent de la présenter en ligne. Une fois que la compagnie aura reçu votre réclamation, elle vous mettra en contact avec un expert en sinistres, qui sera votre personne-ressource pendant le processus de réclamation.
Votre expert en sinistres enquêtera sur la réclamation.

Celui-ci vous demandera des renseignements au sujet du sinistre. Vous avez intérêt à fournir autant de détails que possible, afin de faciliter le processus pour tout le monde. Dressez une liste de tous les biens endommagés, perdus ou volés. Fournissez des photos ou vidéos pour décrire la situation, le cas échéant.

Il est possible que l’expert en sinistres se rende sur les lieux du sinistre ou y envoie quelqu’un en son nom. Il peut également vous demander de l’aider à repérer des témoins ou des tiers. L’expert en sinistres vous informera des renseignements dont il a besoin de votre part pour réaliser son enquête.
Détermination de la couverture en assurance admissible.

Armé des faits de la réclamation, l’expert en sinistres analysera votre police d’assurance pour confirmer si le sinistre est admissible, partiellement admissible ou inadmissible. Il vous informera des couvertures admissibles et du montant du règlement moins les franchises applicables.
Réparation et remplacement.

Une fois que la couverture admissible aura été déterminée, on passera à l’étape de l’indemnisation. Pour des réclamations mineures (comme un portable endommagé par l’eau), l’assureur peut vous acheter un portable neuf et fermer la réclamation, tout simplement (voir l’étape 5). Pour des sinistres plus graves, il est probable que vous aurez recours à un entrepreneur. Votre expert en sinistres vous fournira une liste d’entrepreneurs recommandés que vous pouvez embaucher pour entreprendre les réparations. Souvent, la compagnie d’assurance délivrera une portion du règlement final en anticipation pour que vous puissiez commencer les réparations.
Règlement final

Après la conclusion des réparations ou du remplacement des biens, votre compagnie d’assurance réglera le sinistre. Plus précisément, elle vous remboursera le montant restant des frais de réparation à concurrence des limitations de la police. Dans des réclamations complexes, l’assureur et l’assuré peuvent négocier la répartition et la responsabilité des paiements. Si vous acceptez l’offre de l’assureur, celui-ci vous enverra le règlement et fermera la réclamation. Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision de votre assureur, vous pouvez porter plainte.

De combien augmente la prime si je présente une réclamation?

Ce n’est pas un secret que le fait de présenter une réclamation peut entraîner une prime accrue. Le montant de l’augmentation de prime – s’il y a augmentation – est déterminé par l’assureur au cas par cas; il n’y a pas de solution taille unique. Les primes en assurance sont le produit de calculs complexes déterminés par des douzaines de facteurs. L’historique de réclamations d’un individu n’est que l’un de ces facteurs.

Certains assureurs offrent un rabais à des clients qui présentent un dossier en assurance sans réclamations; le fait de présenter une réclamation changerait ce statut, entraînant ainsi une augmentation de prime. D’autres assureurs ne pénalisent pas les clients pour la première réclamation, à condition qu’elle soit mineure.

Le type de réclamation est également un facteur. Les dommages provoqués par un foudroiement n’entraîneraient pas forcément une augmentation de prime, car il s’agit d’un événement aléatoire qui ne risque pas de se reproduire. En revanche, si votre maison subit des dégâts d’eau provoqués par un tuyau éclaté, il est probable que vous verrez une augmentation de prime. Un tuyau éclaté est signe de problèmes avec la plomberie du bâtiment et les dégâts d’eau causent souvent le développement de la moisissure. Étant donné que ces facteurs représentent plus de risque pour la compagnie d’assurance, il y a plus de chances que celle-ci augmente la prime.

En fin de compte, la meilleure pratique c’est de présenter une réclamation en assurance seulement si vous en avez besoin. Si vous avez les moyens de remplacer votre iPhone volé, il vaut mieux éviter une réclamation de 850 $ (qui comprendra également la déduction de la franchise) qui fera augmenter votre prime.

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À propos de l’expert : Daniel Mirkovic

Cofondateur de Square One comptant plus de 25 ans dans le secteur de l’assurance, Daniel était vice-président des services d’assurance et de voyage de la British Columbia Automobile Association (BCAA). Daniel est titulaire d'un baccalauréat ès commerce et d'une maîtrise ès administration des affaires, tous deux obtenus à la Sauder School of Business de l'université de la Colombie-Britannique. Daniel est muni de la désignation CAAC et d’un certificat en assurance de dommages niveau 3 en Colombie-Britannique, en Alberta, en Saskatchewan, au Manitoba et en Ontario.

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